Desde hace más de treinta años de labor como investigadora del ciesas-Ciudad de México, he desarrollado varias líneas de investigación en el campo de la antropología médica, entre las que se cuentan el estudio de los procesos de cronicidad/discapacidad/envejecimiento, la estructura de autoatención en el ámbito doméstico, la construcción sociocultural de los padecimientos a través de sus trayectorias de atención, la atención del embarazo/parto/puerperio, los programas de atención primaria en zonas rurales y el funcionamiento de los servicios de salud públicos y privados en México.
En este texto me interesa profundizar en una de estas líneas de trabajo, referida a la importancia que tiene el acelerado crecimiento de los consultorios anexos a farmacias en México —que en dos décadas ha logrado constituir una red de medicina privada en el primer nivel de atención que funciona de manera paralela y/o complementaria al sistema público de atención ambulatoria. Por ser un proceso relativamente reciente, es hasta cierto punto explicable que las consecuencias positivas y negativas de este tipo de servicios de salud, no hayan sido plenamente identificadas, analizadas y evaluadas por parte el sector salud o por la investigación socioantropológica en salud. En este sentido, me interesa llamar la atención sobre algunas de las posibles implicaciones económico-políticas y socioculturales de este sistema de consultorios privados, y del impacto que puede tener en la salud de la población y en la estructura de servicios públicos de atención a la salud —en el corto y mediano plazo— si se tiene en cuenta los distintos actores sociales involucrados.
Mis reflexiones son resultado de un trabajo que he realizado desde 2013, cuando los consultorios Similares y de otras cadenas de farmacias se extendían en todo el país: comencé a recopilar la información periodística relacionada con el tema y posteriormente, de manera más sistemática, me dediqué a buscar aquellas investigaciones que desde las ciencias sociales y la salud pública abordasen el tema. Me sorprendió la reducida bibliografía que logré encontrar a nivel nacional sobre el tema (Funsalud, 2014) y sobre todo, la notable carencia de estadísticas provenientes del sector salud u otras instancias oficiales que reportaran de manera consistente y periódica lo que sucedía con este sistema. No obstante, me concentré en recabar la información disponible (artículos en revistas científicas o de divulgación, informes técnicos, datos aislados en fuentes periodísticas o en los sitios web de las propias cadenas farmacéuticas). Finalmente, realicé un estudio exploratorio con usuarios de tres consultorios en una colonia de clase media, al sur de la Ciudad de México para evaluar y comparar el servicio recibido allí con respecto a los servicios públicos de primer nivel de atención.[1]
En este sentido, es importante comprender y analizar el funcionamiento de los distintos servicios de salud en términos sistémicos, con sus contradicciones y complementariedades, a partir de identificar las articulaciones y sobredeterminaciones existentes entre lo público y lo privado, en los que es posible identificar varios actores sociales, tales como el sector salud, sus órganos reguladores y políticas públicas, la industria farmacéutica con sus intereses y objetivos, los profesionales médicos y sus necesidades de inserción laboral y, de manera preponderante, la población que demanda atención a sus enfermedades y utiliza aquellos recursos que le son más accesibles —sobre la base de un conjunto de condicionantes y decisiones que los llevan a elegir entre distintas opciones—; son pacientes/usuarios que esperan resolver sus problemas de salud, y al mismo tiempo, son clientes/consumidores reales o potenciales de fármacos.
Desde la lógica empresarial, este sistema de consultorios anexos a farmacias (caf) ha representado un exitoso y jugoso nicho de negocios, a juzgar por su rápida expansión en México y en otros países de América Latina. Para el sector farmacéutico, tanto la manufactura, como la comercialización, distribución y venta de medicamentos se han visto crecientemente beneficiadas. La expansión de estos consultorios asociados a farmacias permite generar un mercado de fármacos —en su mayor parte genéricos, aunque también de marca con patente— que aseguran captar y ampliar una clientela real y potencial que los podrá adquirir a un precio comparativamente más asequible. Sin duda, se favorecen procesos de inducción al consumo de fármacos y de sobre-prescripción por medio de la consulta médica (Busfield, 2010). Sin restar importancia a estos aspectos, sería simplista pretender reducir el análisis a la dimensión económica o empresarial y al peso económico-político de la industria farmacéutica.
Desde el punto de vista de la profesión médica, el sistema de caf representa nuevas fuentes de empleo profesional (se calculan más de 20 000 puestos de trabajo) pese a que las condiciones laborales son flexibles y precarizadas (sin prestaciones sociales, antigüedad o aguinaldo). En el contexto actual del sistema sanitario, a veces constituyen la única oportunidad laboral para los médicos generales, quienes no han ingresado —y muy probablemente no ingresarán— en el circuito formativo de las especialidades y subespecialidades médicas; médicos que no forman parte del sistema de salud pública en el primer nivel, y mucho menos participan de la medicina privada de alta especialidad en el segundo y tercer nivel de atención.
Para el sector salud representa un desafío, ya que se encuentra con un sistema médico privado que crece día tras día sin que esté claramente definida su articulación con los tres niveles del sistema público de salud, ni los mecanismos de regulación y supervisión desde el Estado que evalúen la calidad de la atención que se da en este sistema caf. En todo caso, es un hecho que actualmente cumple con una función muy importante en la atención médica ambulatoria del país, particularmente en las áreas urbanas, mientras que en ciertas zonas rurales a veces es de los pocos servicios disponibles.
Para la población usuaria, principalmente (pero no exclusivamente) para aquella de escasos recursos y sin derechohabiencia a la seguridad social, significa la posibilidad de tener acceso a una atención médica profesional para ciertas causas de demanda; su gran accesibilidad física lo tornan un recurso asequible en tiempo, bajo costo, sin requisitos de adscripción, y efectividad relativa al primer nivel, si bien su utilización conlleva gastos de bolsillo que en mayor o menor grado, repercuten en la economía familiar.
Este amplio sistema privado de bajo costo en el primer nivel de atención complementa al sistema público ambulatorio, y en cierto sentido desplaza o por lo menos compite con el esquema tradicional del médico privado que instala su consultorio de manera independiente pero cuyas consultas son comparativamente más costosas.
Surgen varias preguntas como, por ejemplo, ¿de qué manera se ha transformado la dinámica de las trayectorias de atención para las enfermedades más frecuentes?, ¿cómo se articulan estos consultorios con los servicios públicos de atención en los tres niveles?, ¿cuáles serían los nuevos procesos de medicalización como resultado de este mayor acceso a los servicios de salud y a la sobre-prescripción de medicamentos?
En otros trabajos hemos analizado los sistemas de conocimiento y acción que se ponen en escena para activar la trayectoria de atención (Osorio, 2001, 2016, en prensa), demostrando que estos saberes en tanto construcción social son sistemas de conocimiento y acción que responden a racionalidades como un pragmatismo en la búsqueda de eficacia y reducción en tiempos y costos. Los distintos conjuntos sociales cuentan con suficientes saberes (representaciones y prácticas sociales, saberes técnicos e ideológico-simbólicos), que le permiten tomar sus propias decisiones sobre cuáles son los recursos de atención que necesitaría o podría consultar y también reconoce sus posibilidades y limitaciones de acceso.
La expansión de este sistema caf puede estar generando —al menos como hipótesis— transformaciones en las trayectorias de atención a los padecimientos no graves, al modificar los patrones de autoatención, y, dada la accesibilidad de la consulta médica, favorecer un incremento en el consumo de fármacos vinculado a los procesos de medicalización y medicamentalización.[2] Las articulaciones existentes entre ambos procesos exceden los objetivos de este texto, no obstante puede decirse que se retroalimentan y potencian entre sí, en tanto que uno de los pilares sobre los que se fundamenta la hegemonía biomédica y los procesos de biomedicalización en nuestras sociedades, se centran de manera preponderante en la prescripción y el consumo del fármaco.
El gran volumen de consultas que se ofrecen en esta red de consultorios indicaría que la búsqueda de atención se estaría reorientando hacia ellos en sectores amplios de la población vulnerable, sobre todo en quienes no cuentan con seguridad social, e inclusive en sectores medios, que necesitan o prefieren ser atendidos por un médico profesional (Pérez Cuevas, Doubova, Wirtz et al., 2012). Los caf son el segundo sistema[3] de atención ambulatoria a nivel nacional, comparable al del imss en cuanto al número de consultas anuales ofrecidas a nivel nacional, por lo que tiene una presencia cada vez más frecuente en las trayectorias de atención para distintos problemas de salud (Murayama y Ruesga, 2016). Quizás el itinerario terapéutico en lugar de orientarse como antes, a la autoatención como primer recurso, o bien a los centros de salud o médico privado, ahora se esté redirigiendo hacia esta red de consulta ambulatoria privada (caf) porque ofrece atención médica más rápida, a bajo costo o incluso gratuita. Esto nos estaría hablando de procesos de privatización y mercantilización de la salud que generan una expansión de la industria farmacéutica, mayores ganancias económicas y una ampliación del mercado farmacéutico monopolizado por unas cuentas empresas.
Las políticas públicas y su articulación con los consultorios en farmacias
El sistema de atención caf debe comprenderse en el marco de las políticas públicas en salud, por medio de permisos, normativas y negociaciones del gobierno con la industria farmacéutica, a través de sus órganos reguladores. Una de las políticas públicas que favorecieron el crecimiento exponencial de estos consultorios tiene su origen en el acuerdo que emitió la Secretaría de Salud en mayo de 2010, (Comisión Federal de Protección al Riesgo Sanitario, Cofepris, 2013a) el cual estableció la prohibición de la venta de antibióticos sin prescripción médica. En el marco de este acuerdo, el sector salud, con la excusa de no dejar desprotegida a la población en cuanto a las posibilidades de obtener dichos medicamentos y para garantizar la prescripción de antibióticos de manera regulada, modifica su política hacia la industria farmacéutica, y a partir de 2010 otorga la autorización para la instalación generalizada de este tipo de consultorios ubicados junto a las farmacias y gestionados por éstas.
Esta decisión coincidió con el cumplimiento del plazo para otorgar en 2010 la homologación de biocompatibilidad farmacológica, al reclasificarse determinados medicamentos a sólo dos categorías —genéricos y de patente—, con lo que se impulsó la producción masiva de genéricos de marcas asociadas a tal o cual cadena farmacéutica, cuya prescripción o venta se facilitó en los consultorios anexos.
En este sentido, dos decisiones fundamentales de política pública en el sector salud confluyeron temporalmente en 2010 para favorecer o detonar la proliferación de este tipo de consultorios en todo el país.
De acuerdo con los datos de la Cofepris, a principios de 2015 se reconocía que del total de las 28 000 farmacias existentes en el país, poco más de la mitad (53%) contaba con un consultorio. Tan sólo en el periodo de 2010-2015, el número de estos establecimientos se cuadruplicó, ya que pasó de 4 370 a 16 000 consultorios en el país La tendencia a la monopolización se refleja en el hecho de que cerca del 80% de los consultorios se concentra en las grandes cadenas farmacéuticas o tiendas de autoservicios (Cofepris, 2017). Por su parte, la Encuesta Intercensal 2015, registra que el 9.1% de la utilización total de los servicios médicos a nivel nacional se llevó a cabo en dicho sistema caf (inegi, 2015).
Este crecimiento tan acelerado contrasta con la pasividad u omisión del sector salud, ya que es hasta 2013 cuando el organismo rector, la Cofepris, se plantea la necesidad de regular y supervisar estos establecimientos y define ciertos lineamientos para una Guía de buenas prácticas y las consecuentes sanciones en caso de incumplimiento de la normativa, multas, y, en casos extremos, clausura temporal o definitiva del establecimiento (Cofepris, 2013b).
De este modo, la política pública determinada por el sector salud permitió e impulsó la expansión de estos consultorios en todo el país, sin embargo, se replegó en su papel rector ya que fue omiso en la regulación y vigilancia en torno al funcionamiento adecuado de los mismos (Funsalud, 2013, 2014).
Otra faceta de este retroceso de la rectoría del Estado se refleja en lo concerniente a la provisión de la cobertura salud a la población. El sistema caf representa una diversificación y ampliación del acceso al primer nivel de atención para toda la población y particularmente para sectores de bajos recursos; de este modo, se generaría de manera indirecta una disminución de la demanda de atención de la población hacia los centros de salud y clínicas públicas, no sólo en lo referente a consulta médica, sino también respecto del aprovisionamiento de medicamentos que se ofrecen de manera gratuita en las instituciones de seguridad social o en la Secretaría de Salud.
La producción y venta de medicamentos genéricos a bajo costo por medio del sistema caf, traslada los gastos del sector público hacia el usuario/cliente/paciente, quien al comprarlos en la farmacia adyacente al consultorio, termina por absorber su costo, incrementando así los llamados gastos de bolsillo. Esta reducción de la demanda tanto de consultas como de fármacos disminuiría el gasto público en salud y en cierta forma, actuaría como una válvula de escape a la presión existente para alcanzar la meta de ampliar la cobertura por parte del sector salud público (Wirtz, Leyva Flores et al., 1998).
Por otro lado, es de subrayar que la asociación entre el consultorio privado y la farmacia no es nueva. A lo largo del siglo xx, se dio la expansión de la medicina privada mediante los médicos de cabecera: instalaban su consultorio en las zonas rurales y urbanas y al cabo de un tiempo abrían su propia farmacia en la que sus pacientes podían adquirir los medicamentos por él prescritos. El consultorio del médico privado ubicaba una farmacia anexa, donde la primacía era la del profesional médico y la lógica comercial de la venta de medicamento pasaba a segundo plano. En el contexto actual, la relación se ha invertido: es la farmacia la que anexa a un consultorio médico. Ahora son esas grandes cadenas farmacéuticas, las que instalan y controlan al consultorio y son las que contratan a un médico que trabaja para ellas.
La lógica del sector farmacéutico (laboratorios, distribuidores y farmacias) desplaza y se impone a la del profesional médico. Por medio de su prescripción en la consulta, el médico privado se había desempeñado como uno de los principales agentes de distribución del fármaco al menudeo, y dan cuenta de ello las labores llevadas a cabo por los representantes de laboratorios para convencer y difundir las bondades de los fármacos, y con ello persuadir al médico privado para que prescriba tal o cual medicamento.
Ahora, mediante la instalación de consultorios anexos a las farmacias —junto con la producción masiva de medicamentos genéricos— el sector farmacéutico ha logrado incorporar como empleado a este sector de médicos profesionales autónomos, de una manera muy peculiar, ha logrado ponerlo literalmente al servicio de su lógica mercantil (Torres y Gutiérrez, 2009).
Reflexiones finales
Considero que es esencial ponderar la importancia de la dimensión sanitaria y el impacto a la salud del sistema caf, y no enfocarse únicamente en la dimensión económica. Resulta significativo que gran parte de la información referida a este sistema enfatiza la problemática desde la perspectiva comercial y económica, como si este tema fuera estrictamente empresarial o de negocios. Ello contrasta con la poca información disponible desde el punto de vista de los sistemas de salud o su impacto médico-sanitario. Por citar un ejemplo, resulta más fácil encontrar información estadística de la categoría “consultorios médicos de práctica general en el sector privado” en el Directorio Estadístico de Unidades Económicas (Denue-inegi, 2017), que un registro público sistemático por parte de la Secretaría de Salud o el inegi, respecto del número de consultorios asociados a las farmacias o la cantidad de médicos que ahí laboran.
A la luz de lo expuesto en este trabajo, se muestra que en la última década el gobierno ha delegado parte de su responsabilidad y ha transferido una parte de esta función social a las empresas farmacéuticas que, intrínsecamente a su sentido empresarial, lo conciben como un campo de negocios y obtención de ganancias. En definitiva, es una vertiente más de los procesos globales de medicalización, privatización y mercantilización características de la biomedicina.
En el actual contexto político nacional, el gobierno federal está promoviendo un conjunto de cambios en el Sistema Nacional de Salud, que incluirían reformas a la Ley de Salud, la unificación gradual de los servicios de salud (imss–issste), primero en ocho entidades y posteriormente extensivo a otros estados; la creación del Instituto Nacional de Bienestar (Insabi) que sustituirá al Seguro Popular en Salud y absorberá al Programa imss-Bienestar (antes imss-Prospera) y a los Servicios Estatales de Salud, en una lógica de eficiencia de recursos financieros, físicos y humanos.
Esta reorganización del sistema público de salud se propone objetivos —o promesas— de distinto orden, tales como incrementar la cobertura de asistencia médica a la población no asegurada, la contratación de un mayor número de médicos, particularmente en zonas rurales, la provisión gratuita de todos los medicamentos en lugar de manejar sólo un cuadro básico garantizado; también se alude la necesidad de transparentar la adquisición de los medicamentos que se prescriben. Estas metas son loables siempre y cuando trasciendan el ámbito discursivo y tengan impacto en políticas públicas y programas específicos para lograr un acceso efectivo y oportuno a los servicios y garantizar el derecho a la salud de la población. No obstante, a la luz de las decisiones tomadas y la forma en que se están gestionando, han generado demasiadas incertidumbres sobre los alcances y limitaciones de esta transformación, por lo que es de esperarse que aparezcan dificultades operativas, institucionales y financieras que involucran distintos actores sociales e intereses, a veces contrapuestos entre sí.
Dada la coyuntura actual, resulta indispensable el sector salud y sus órganos reguladores recuperen su papel rector e instrumenten políticas públicas específicas que regulen su crecimiento y sus formas de funcionamiento, de manera que se garantice una atención ambulatoria con una relativa calidad y calidez. El papel que desempeñan los médicos del sistema caf necesita ser reivindicado no sólo en términos de prestigio social dentro y fuera de su profesión, sino también en sus condiciones laborales.
Resultaría altamente deseable reconfigurar en la medida de lo posible, la articulación de esta red de consultorios privados con los servicios públicos en el primer y segundo nivel, con vistas a utilizar al sistema caf como una plataforma para instrumentar y mejorar los sistemas de vigilancia epidemiológica, los programas de prevención y detección oportuna, así como las campañas de promoción de la salud existentes en el sistema público de salud.
En fin, que la labor es ardua y la reorganización del sistema público de salud es un reto considerable para el actual gobierno. Sin embargo, no se puede soslayar su responsabilidad en normar y supervisar estos servicios privados de salud, dejando al libre juego de la oferta y la demanda la atención a la salud, en un mercado donde las necesidades de la población sean la fuente de jugosas ganancias para un rentable negocio de la industria farmacéutica.